レセプト業務と人工知能への期待
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台風一過の気持ちのいい朝ですね。
さて私は明日からお休みを１週間ほど頂くので今日が夏休み前の最後の仕事です。
休み前はどうしても忙しくなりますが、昨日はレセプトチェックもあり仕方なく1人で台風の中一人で医院に残って残業です。
本来なら夜に医師会で会議もあったのですが、台風接近のおかげで中止となり良かったです。
レセプト業務とは、この健康保険組合、共済組合、市区町村などが負担している、診療報酬の7割以上の部分を請求する仕事です。
レセプトコンピュータから出力されたレセプトの内容が適切なものであるかを逐一確認していくのです。
「患者さんの情報に入力ミスはないか」「記載されている傷病名と行った診療行為、処方薬などの整合性は取れているか」といった点が主な点検事項です。
入力ミスを発見した場合は、速やかに修正を行います。
レセプト点検の今昔
父の代の頃のレセプトチェックは数日間夜遅くまで事務員が残業し、父もカルテの山を自宅に持ち込んで３日くらい夜遅くまでチェックしていたのを思い出します。
現在は電子カルテ導入時にレセプトチェッカーソフトを入れたので、余裕をもって事務方のチェックが終わり私も２時間くらいで終わります。
もちろん事務員の残業もありません。
チェックソフトは高価ですが、残業代を払っていたことを考えると元は取れてるのかなと思います。
これらのチェック済みのレセプトは当院ではオンラインで社保や国保に繋がっているので当日ギリギリでも遅れます。
でも一応余裕を持って終わらせていますが…。
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国民健康保険連合会のお仕事を始めて
この先は社保や国保の事務員さんがレセプトをチェックしておかしいと思われる部分には？マークを付けて審査員の医師によりチェックとなります。
事務員さんもコンピュータを使ってチェックします。
全体の６割はコンピュータチェックで問題無しですが、一応全てのレセプトを人間の目で確認です。
その上で引っかかり「？」が付くのはレセプトの5%くらいかなというのが審査員をしていての感覚です。
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審査の仕事は人手とお金がかかっており、人工知能への期待大です
政府は2020年度までに人工知能をレセプトチェックにも利用し、より効率的に審査を行うことを考えています。
これが実用化すればかなりの事務員と審査員の医師がきっと不要になると思います。
審査をしていて返戻はよくありますが、コメントや病名さえ入れて貰えれば復活します。
実質査定で切られるのは僅かです。
そのために投入していている事務員や医師の人件費、その他の諸費用を考えると、査定で返還させた費用＜人件費にしかならないのではと思ってしまいます。
審査自体を無くすときっと不正請求が多発するでしょうから、審査自体は必要です。
しかし今のシステムは無駄が多いので早く人工知能によるチェックに変われば、結果として医療費の節約にもなりますね。
現在の審査業務の流れ
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